インプラントのカウンセリングやお見積り等をスムーズに行なうため下記のご質問をご用意いたしました。
大変お手数をおかけいたしますが、ご解答くださいませ。下記フォーム送信後、担当の方からご連絡をさしあげますので、それまで少々お待ちくださいませ。

インプラントをご検討の部位はどれでしょうか?(複数選択)
中切歯 中切歯
側切歯 側切歯
犬歯 犬歯
第1小臼歯 第1小臼歯
第2小臼歯 第2小臼歯
第1大臼歯 第1大臼歯
第2大臼歯 第2大臼歯
親知らず 親知らず
   
親知らず 親知らず
第2大臼歯 第2大臼歯
第1大臼歯 第1大臼歯
第1小臼歯 第1小臼歯
第2小臼歯 第2小臼歯
犬歯 犬歯
側切歯 側切歯
中切歯 中切歯
歯を失った理由は何ですか?
過去にインプラントの経験のございますか? ある  ない
インプラントを検討している理由は何ですか? 入れ歯にしたくない  ブリッジにしたくない
噛んで食事がしたい  キレイな笑顔になりたい その他
治療のご予算はお考えですか?
いつまでにインプラント治療を終えたいとお考えですか?
CTデータをお持ちですか?(レントゲン写真) ある  ない
インプラント治療について不安な点、ご質問、ご要望はございますか?
現在、治療中の病気はありますか?
現在、内服している薬はありますか?
喫煙されていますか? いる  いない
過去にかかったことのある病気がございますか? 高血圧  蓄膿症  脳血管障害  糖尿病  肝疾患 
腎疾患  リウマチ  喘息などの呼吸器疾患  骨粗鬆症 なし
健康状態について不安な点、ご質問はございますか?
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メールアドレス(確認用)
年齢
性別 男性  女性
連絡が比較的とりやすい時間帯・連絡して欲しい時間帯はいつですか?
例)午前を希望 or 午後3時頃を希望 or 夜8時以降を希望
カウンセリングに来られる日時についてのご要望はございますか?
例)午前を希望、週末を希望、夜8時以降を希望